2019-特发性室性心动过-文档资料

发布时间:2021-11-28 07:18:43

特发性室性心动过速的临床 表现、电生理特点及治疗 首都医科大学心血管病研究所 北京红十字朝阳医院 张建军 特发型室速的概念 发生于无明显器质性心脏患者的室性心 动过速 占室性心动过速的10% 根据QRS形态分为左室IVT和右室IVT。 IVT的射频消融成功率达85%-100%。 IVT的临床表现 1. 临床症状 无特征性 – 心悸 – 低血压 – 晕厥前症状 – 晕厥 大部分病人预后良好,罕有猝死报道 IVT的临床表现 2.IVT的心电图表现 左室IVT---右束支阻滞形态 右室流出道IVT---左束支阻滞形态 ILVT的部位及心电图表现 起源于左室后下间隔部 – V1呈完全性右束支传导阻滞图形 – 额面电轴左偏或极度右偏 – V5、V6导联R/S小于1 – QRS宽度较窄,多为0.12—0.14s ILVT的部位及心电图表现 起源于左室游离壁或折返环出口位于左 游离壁 – V1呈R、Rr、rR、RsR、rsR等RBBB图 – 额面电轴右偏 – V1至V6的S波逐渐加深,V5、V6导联R/S 小于1 左室间隔部室速的的消融部位 左图:左前斜位(LAO45),消融靶点多偏间隔 右图:右前斜位(RAO30),消融靶点多位于心尖与后间隔的中 1/3 ILVT的部位及心电图表现 起源于左室流出道 – V1导联呈单向的R波或Rs,个别病人呈rS型, 但V2导联呈单向的R波或Rs – II 、III、 avF导联呈单向的巨大R波 消融导管的选择及操作 消融左室间隔部室速时,多选择EPT小弯 或中弯温控双向转动导管,五次条件室 可选择较新的Cordis 红、黄大头 IRVT的部位及心电图表现 起源于右室流出道*间隔部 V1呈LBBB形、 I导联QRS倒置 额面电轴右偏(II、III、avF为R波) QRS一般较宽,多在0.14—0.16s 胸前导联R/S移行慢 右室流出道室速消融时导管的位置 左图:LAO45,可以判断导管在流出道的间隔部还是游离壁, 同时根据His 导管的水*,判断消融导管据肺动脉瓣和三尖瓣环 的高低、 IRVT的部位及心电图表现 起源于右室流出道右侧游离壁*三尖瓣 V1呈LBBB形、 I导联QRS振幅小 额面电轴正常、右偏(II、III、avF为R波) QRS一般较窄 胸前导联R/S移行慢 IRVT的部位及心电图表现 起源于右室流出道游离壁*肺动脉瓣 V1呈LBBB形、 I导联QRS振幅小 额面电轴正常、右偏(II、III、avF为R波) QRS一般较窄 胸前导联R/S移行快 VT电生理特征 间隔部心内膜ILVT主要机制是折返(异搏 定敏感性VT) 流出道的ILVT机制可能是自律性增高 流出道的IRVT机制可能是触发活性或自 律性增高(异丙肾上腺素易发性VT) IVT的诊断 特异的体表心电图表现 排除器质性心脏病 * 心脏超声 * 心室晚电位 * 12导联心电图 右室造影 心脏磁共振 IVT的治疗 经导管射频消融治疗IVT为根治性手段 成功率高、并发症低 药物治疗有效率高,但仅能缓解症状 首选导管消融 IVT的射频治疗 ILVT的标测 以激动标测为主辅以起搏标测。要求包 括p电位在内的最大提前量 IRVT的标测 以起搏标测为主辅以激动标测。要求起 搏电图至少与室速发作图11/12一致 室速标测方法之一--------起搏标测 要求12导联心电图QRS12/12基本一致 起搏心电图与室速时的体表心电图完全一致,起搏标测常 用于右室流出道室速的射频消融 标测方法之二-------激动顺序标测 包括p点位在内的心室波较体表心电图提前62ms LAO体位下示导管位于左室下后间隔 左室间隔部室速的消融(RAO) 导管位于中1/3的范围内 右室流 出道室 速的消 融的导 管操作 RAO LAO IVT的射频治疗 消融 导管选择 – ILVT--------- EPT2031 2531 – IRVT--------- EPT Blazer II、2531、兰加硬 温控大头 温度设置 60-70° 体位 LAO45°结合RAO30° IVT的射频治疗 消融 – 室速在放电10S内终止 – 室速被导管压迫终止, – 起搏标测满意时放电放电时室早增多然后 减少多为有效标志 室速消融:放电后室速中止,注意室速中止时无室性早搏, 是消融成功的标志 室速消融成功的标准 原有诱发程序不能诱发心动过速---客观 性差 – 诱发程序的重复性不佳----57% 应增加靶点起搏诱发程序,并结合异丙 基肾上腺素,提高结果判断的可靠性 IVT的射频治疗 为避免复发应注意以下事项 – 消融后仍有早搏有复发的可能 – 基础及静点异丙肾上腺素下完成右室心尖 部、流出道、左室等多部位分级递增及程 序期前刺激 严格的诱发程序有助于减少复发 IVT的射频治疗 并发症 – LBBB或III AVB – 损伤主动脉瓣 – 损伤冠状动脉 – 心包填塞 预防 – 多体位投照、对危险部位的ILVT在窦律下 放电、温控下消融、熟悉冠脉走行 IVT的药物治疗 ROVT *B-阻滞剂 普鲁帕酮 胺碘酮 索它洛尔 ILVT *异搏定 普鲁帕酮 胺碘酮 索它洛尔

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